Prise en charge du coût des soins par l’assurance-invalidité
Les prestations de soins de base ne sont pas des prestations obligatoires à la charge de l’assurance-invalidité (AI). Ce principe, qui est déjà décrit dans la lettre circulaire de l’AI No 177 du 01.05.2003, concerne aussi les enfants ayant des infirmités congénitales. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) considère que les soins de base sont réglés par de prestations en espèces aux assurés ou à leurs parents (allocation pour impotent et supplément pour soins intenses).
En 2010, le Tribunal fédéral a approuvé cette pratique dans son arrêt 8C 81/2010. Il est arrivé à la conclusion que l’AI ne doit prendre en charge que des prestations qui ne peuvent être fournies exclusivement que par du personnel médical formé. Elle ne doit pas prendre en charge des prestations de soins de base, ni même de traitement, si les parents sont en mesure de les prodiguer eux-mêmes. La lettre circulaire actuelle No 297 se réfère à ce jugement du Tribunal fédéral.
Georges Pestalozzi-Seger, du service juridique d’Integration Handicap, fait la conclusion suivante: „On ne peut pas supposer que le législateur ait voulu consciemment désavantager, en termes de prestations, les enfants ayant une infirmité congénitale par rapport aux enfants malades. C’est pourquoi il va falloir clarifier s’il n’incombe pas à l’assu¬rance-maladie d’assumer, de manière subsidiaire, les frais pour les prestations de soins de base et pour une partie des soins de traitement“ (voir Droit et handicap 4/10 > octobre 2010).
Un nouvel arrêt du tribunal fédéral soutient l’avis de Pestalozzi-Seger. Le service juridique de Procap résume ce jugement (9C_886/2010) de la manière suivante: „Le Tribunal fédéral a décidé qu’en cas d’infirmités congénitales, l’assurance-maladie ne peut pas se retirer complètement. Elle doit veiller à ce que les enfants souffrant d’infirmités congénitales aient droit aux mêmes prestations au moins que les enfants sans infirmités congénitales“ (voir communiqué de presse du 1.7.2011 sur www.procap.ch > news).
Il est recommandé selon les cas d’obtenir une consultation juridique auprès de Procap ou d’Integration Handicap. La situation est très confuse et complexe. Daniel Schilliger de Procap recommande par exemple aux organisations d’aide et de soins à domicile d’annoncer le besoin en prestations de soins pour les enfants ayant une infirmité congénitale autant à l’AI qu’à l’assurance-maladie. Les assureurs-maladie ont le droit de faire un calcul de sur-indemnisation et, le cas échéant de réduire les prestations.
Afin qu’un tel calcul puisse être vérifié, les parents doivent prendre les devants et faire une liste précise qui montre comment ils dépensent l’allocation pour impotent et le supplément pour soins intenses. En outre, les parents doivent être conscients qu’un changement dans les heures de soins à domicile peut se répercuter sur le montant du supplément pour soins intenses.
Les organisations pour handicapés examinent actuellement le lancement d’une intervention politique visant à clarifier et garantir le financement des prestations de soins pour les enfants ayant une infirmité congénitale.
(Source : ASSASD, INFO août 2011)